Биология | Бронх демікпесі

Бронх демікпесі
Бронх демікпесі – бронхтың созылмалы аллергиялық қабынуы. Ол бронхтардың гиперреактивтіктілігі және жайылмалы бронх обструкиясының әсерінен пайда болатын, кезеңді қайталанатын тыныстың тарылуы және тұншығу стамаларымен сипатталады. Бронх демікпесі бронхконстрикциясына, шырыш гиперсекрециясына және бронхтің ісінуіне байланысты дамиды. Бронх обструкциясы емнен кейін немесе кенеттен өзі қайтуы мүмкін.
Жіктелуі: экзогенді, эндогенді, аспиринді, жеке стероид тәуелді болып бөлінеді.
Бронх демікпесі ауырлык дәрежесіне қарай да жіктеледі. Оның жеңіл, орташа ауырлықтағы және ауыр түрлері бар.
Жеңіл демікпе - белгілері: сирек қысқа түрде өтетін тұншығу ұстамалары (айына 1 реттен аз). Олар кенеттен немесе бір рет қабылданған бронхолитиктердің әсерінен қайтады және физикалық күштемені жақсы көтереді. Ремиссия кезінде жалпы жағдайы өзгермейді, сыртқы тыныс көрсеткіштері қалыпты күймен тең.
Орта ауырлыңтағы ұстамада түншығулар айына 3-4 рет қайталанып, тыныс қызметі мен қан айналымының бұзылыстары байқалады: тахипноэ, тахикардия, жүрек тондарының тұйықталуы.
Ауыр түрінде - тұншығу ұстамалар жиі (күнде не апта сайын) болады. Олар өкпенің кернелуімен, ентігумен, тахикардиямен сипатталады. Қарап-тексергенде – тері кабаттары бозғыл – сұр түсті. Еріндерінің, ауыз айналасының, құлақтарының және саусақтарының көгеруі байқалады. Қақырық шығаруы қиындаған жөтел, дем шығаруы шулы және ұзаққа созылады. Дем шығарғанда кеуде клеткасы тартылып, бұлшық еттер қатысады.
Клиникасы. Бронх демікпесінде тұншығу ұстамасы пайда болады, экспираторлы ентікпе, науқас ортопноэ қалпында отырады. Дем алу актісіне бұлшық еттер қатысады, мұрын калқаларының кернелуі байқалады. Тері қабаттары, мұрын ауыз үшбұрышы көгереді. Аускультация жүргізгенде өкпеде көптеген құрғақ, кейде орташа көпіршікті ылғалды сырылдар дем шығару кезінде естіледі.
Жалпы жағдайына және тыныс алуының қиындауына қарай бронх демікпе ұстамасы үш ауырлық дәрежесіне бөлінеді (кесте).


Бронх демікпесі пневмонияның аскынуы, созылмалы бронхит, тұмау, көкжөтел, қызылша, және т.б. аурулардан кейін даьиды.
Аурудың аз кездесетін басқа түрінің дамуы,атопиялық турі ағзаға сыртқы ортадан түсетін өсімдік немесе жануар тектес аллерген әсеріне байланысты.
Бронх демікпесі кезіндегі аллергиялық реакция бронхиола қабырғасында дамиды; ол кезде безді аппараттың гиперсекрециясы дамиды,тегіс бұлшық еттің спазмы және шырышты қабатың ісінуі,ол жедел тыныс жетіспеушілігіне алып келеді,экспираторлы ентігу түрінде жүреді.
Бронхдемікпелік синдром жиі тыныс алу жолдарының ауруларынан кейін асұынады және біртіндеп үдемелі түрде ауа жетіспеуі сезімімен, дем шығарудың ұзаруымен тыныс жишеуі, құрғақ жөтел, ерте бөлінген қақырықты түсіре алмауымен сипатталады және бронходилятаторларға оңай жойылады. Үзаққа созылған ағзаның реактивтілігінің өзгеру фонында пайда болған тұншығу әр-түрлі факторлар әсерінен пайда болады, тіпті мүлде аллергия тудыратын эффекттер болмаса да (инголяция және басқа метеофакторлар, эмоция т.б.)
Бронх демікпесініц ец біріиші белгісі- жөтел (құрғақ, қиын). Тұншығу аяқ асты басталады (науқас нақты уақытын айтады), кейде алдын-ала (тамағы жыбырлайды, тұмауратып, терісі қышиды) белгілер беріп, ол тез дамып кетеді. Науқас отырысы, ортопноэ -отырып немесе тұрғанда қолын таянады. Ентігу экспираторлы сипатқа ие болады: дем алу (2-4 рет) есе дем шығарудан аз. Дем алу актісінде (шығарғанда) мускулатура (иық, мойын, іш) көмекке келеді. Аускультация кезінде қатаң тыныс және құрғақ сырыл (кейде ол алыстан естіледі). Тұншығудың ауырлығы мен ұзақтығына (минут, сағат) қарай, бронх демікпесінің орташа ауырлығы және ауырлығы байқалады. Бронх демікпесінің асқынбаған түрінде жедел жәрдем бригадасының көмегі қажет емес. Жеңіл және орташа ауыр жағдайда науқас өз жағдайын біледі де, қажетті дәрілері қолында болады.
Демікпе статусы - ұзақ және тұрақты жағдайдағы бронх өткізгіштігінің бұзылуына байланысты тұншығу, ол ұзақ уақытқа (тәуліктен артық) созылады және симпатомиметиктер (В2-адреномиметиктер) көмектеспейді. Адреномиметиктердің тегіс бұлшықеттерге әсер етпеуін басқа жаңа технология — небулайзерлі терапия аркылы жоюға болады. Бронх демікпесімен ауыратын науқастардың 5-12% демікпе статусы дамиды. Өлім-жітім әр түрлі авторлардың айтуы бойынша 0,2 -16 % дейін. Демікпелік статустың дамуы: созылмалы инфекциялы процестің өршуі, өкпенің созылмалы обструктивті аурулары (бронхит, эмфизема), сол сияқты кез-келген глюкокортикоидты гормонды, ұйықтататын дәрілерді және басқа дәрілерді дұрыс кабылдамағаннан, дұрыс жасалмаған десенсибилизациялық: симпатомиметикалық заттарды жүйесіз және бақылаусыз колдану. Демікпе статусы кезінде тыныс жолында обструкция дамуына маңызды орынды-бронхиолалардың шырышты Затының аллергиялық немесе қабынулық ісігі, қақырықтың қоюлануы және оның бөлінуінің бұзылысы, сол арқылы бронхтың бітелуі, бронхтың тегіс бұлшыкеттерінің спазмы алады. Осы жердеде Б2-адренорецепторлары бронх кеңітетін препараттар ролін атқарады.
Демікпе статусында гипоксия және гиперкапния, газды және метаболикалық ацидоз, клеткаішілік гипокалиемия, клеткасыартылық гиперкалиемия, гипогидратация, гематокрит саны жедел өседі және тіндік перфузия бұзылады. Оған оң карынша жетіспеушілігімен бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі қосылады. Соңында созылыңқы, жойылмаған демікпе статусы кезінде көпағзалық жетіспеушілік дамиды.
Демікпелік статус ауырлық дәрежесіне қарай 3 сатыға бөлінеді. 1 сатысы - симпатомиметиктер резистенттілігінің кұрылу сатысы. Ол сатыны басқаша желденудің бұзылысы жоқ немесе компенсация сатысы деп атайды. Науқастың бұл кезде ақыл-: дұрыс, тәртібі адекватты. Жағдайы - аздаған экспираторлы ентікпе, акроцианоз, тершеңдік, тахикардия, аздап қан қысымы көтеріледі. Аускультативті қиын созылмалы дем шығарумен бірге катаң тыныс және жайылмалы құрғақ сырыл білінеді. Бронх обструкциясының біртіндеп үдеуі салдарынан қақырық бөлінуі азаяды.
Артериялық қандағы оттегі қысымы 60-70 мм.с.б., көмірқышқыл газы 40-45 мм с.б. аспайды. Демікпе статусының 1 - сатысында адам өміріне аса қауіп төнбейді, бірақ симпатомиметикалық препараттарды көп пайдаланғанса өлімге ұшырауы мүмкін. 2-сатысы-декомпенсация немесе желдену бұзылыстарының ершитін сатысы, сонымен қатар бұл «мылқау» өкпе сатысы деп те аталады. Санасы дұрыс, бірақ гипоксиямен гиперкапния эсерінен,аурулар ашушаң, қозғыш немесе керісінше апатия жағдайынд болады. Амнезия болуы мүмкін. Терісі мен шырышты қабаттарі көгереді. Көктамырдың ісінуі және беттің ісігі байкалады Тахикардия анық байкалады. Қан қысымы қалыпты немес гипотензияға жақын. Тынысы шулы қосымша бұлшықеттерді көмегімен, кенеттен ентігу болады. Өкпенің төменгі бөліг шекарасытүсіңкі, кеуде клеткасыныңқимылы шектелген. Тыңдағаі кезде сырыл азайып, демалыс шуы әлсіреген. Кейбір бөліктерінді тынысалу мүлдем естілмейді. Сондықтан бұл бөліктер өкпеніі «мылқау» бөлігі деп аталады. Артериальды қанында оттег қысымы 50-60 мм с.б. төмендейді, ал көмірқышқыл газы 50-7( мм с.б. өседі. Демікпе статусының 2 -сатысы науқас өміріне қауп төндіреді, сондықтан оған тездетіп үстемелі ем жасау қажет. 3 сатысы - бұл гиперкапниялық және гипоксемиялық кома сатысы Мұндай жағдайда науқастың психикалық жағдайына мыналар. жатады: дезориентация, сандырақтау, тежелу, ақыр соңында мүлде-есін жоғалту сатысы. Тыныс алу - беткейлі, өте әлсіз. Кома 2 түрде дамиды: 1 түрі - үдемелі команың баяу дамуы (кәп сағаттар ішінде). бронх обструкциясына байланысты (жиі кездеседі), 2 түрі - команың тез дамуы -терең диффузды бронхспазмына байланысты (сирек кездеседі). Демікпе статусының барлық түрі жедел түрде ауруханаға жатқызылып, оларға қаркынды ем көрсетілген дұрыс. Демікпе статусының 1- сатысындағы науқастар терапия бөлімшесіне тек, компенсация кезінде ғана жатқызылуы мүмкін. Тасымалдау - басын жоғары көтеріп зеңбілмен.
Бронх демікпесінің ауыр ұстамасы бар және демікпе статусы бар науқасты емдеу өзіне тән бронх спазмын басуға бағытталған комплексті болуы керек. Бронхтың шырышты қабатының ісінуін басуды,трахеобронхиалды ағаштың санациясын,оттегімен емдеуді, керек кезде ӨЖЖ, метаболизмдік бұзылуын коррекциялайтын шаралар қолдану керек. Бұл шаралардың көбі ауруханаға дейінгі кезеңде қолданылады.
Бронх спазмын кетіретін шаралар: оларға В адренорецептор стимуляторлары (В2 агонистер) жатады.
В адренорецепторлар стимуляторлары бронх демікпесі ұстамасы немесе бронхоспастикалық синдромда қолданады. Демікпе статусы кезінде қолдануға қарсы көрсетілген. Бұл препарат тобының қосалқы заттары ағзада жиналады, бронхтардың тегіс бұлшықетін қоздыру орнына тежеуі мүмкін, ол бронхоспазмды күшейтеді. Одан басқа, адреномиметиктердің үлкен дозасын қолдану қолайлы емес, өйткені ол резорбтивті әсер етеді - жайылмалы қантамыр спазмын, тахикардия, аритмия және т.б. шақырады. В адреномиметиктерді (симпатомиметиктерді), қайталап тағайындау жағдайдың кенеттен нашарлауына және науқастың өліміне әкеледі. В адренорецепторлар стимуляторын аэрозоль ингаляциясы түрінде 1 рет қолданған жөн.
Осы топ дәрілерінің қысқаша сипаттамасы: Адреналин - а, (32- адренорецепторларды қоздырады. Тері астына 0,3 -0,5 мл 0,1% ерітіндіні енгізгенде 2-3 минутта бронх спазмы азаяды, себебі р- адренорецепторы қозады. Эффект 30 минутқа созылады. Жанама әсері болуынан қорқып қазір адреналинді аз қолданады. Үлкен қанайналым шеңберіндегі тамырлардың а-адренорецепторлы қозуы нәтижесінде гипертензия дамуы мүмкін, ал миокардтың (3 - адренорецепторлы қозуынан -тахикардия, қосымша гипоксия фонында аритмияның және жүрек жетіспеушілігіне әкеледі. Изопреналин -(изоприлнорадреналин, изопротеренол, изупрел, новодрин, изадрин) адреналинге карағанда,а-"гонорецепторды қоздырмайды, яғни артерия қысымын жоғарылатпайды. Жүрекке әсері адреналиндікіндей. Демікпе статусын басу үшін изопреналин аз дисперсті аэрозоль түрінде, о 0,1 мл 3-4 дозадан асырмай қолданылады. Жүрекке әсері:немес изопреналин (изадрин) таблетка түрінде (5 мг) ауыз арқылы да қолданылады, науқас таблетканы аузында толық ерігенге дейін стайды, немесе көк тамырға асыкпай (тамшылатып) 0,5 -1мг енгізіледі.Орципреналин(алупент,асмопент) алдыңғы препараттардан айырмашылығы жүрекке қарағанда өкпенің адренорецепторларына көп әсер етеді, сондықтан тахикардияны аз шақырады. Одан басқа, пародоксальды бронхоспазм күшею қаупі аз, орципреналин аэрозольды ингаляция (3-4 дем алу) түрінде, тері астына, бұлшық етке (1-2 мл 0,05% ерітінді) немесе көк тамырға (1 мл 0,05%) ерітіндіні изотоникалық ерітіндімен араластырып енгізеді. Әсері 10-15 минут ішінде басталып, 4-5 сағатқа созылады. Қазіргі кезде бронх демікпесінің және демікпе статусының жедел емінде р2- агонистер - фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин) және тербуталин (бриканил) қолданады. Бұл препараттар тез әсер етеді - ол 4-5 минутта басталып 4-5 сагатқа созылады. Р2-агонистер бронх бұлшықеттерінің (32- адренореактивтілігіне әсер етеді, тахикардия және артериалды гипертензия шақырмайды.Антихолинэргиялық препарат ипратропиум бромид (атровент), бронх тегіс бұлшық еттерінің м-холинореактивті структурасын жауып бронхоспазмды азайтады, әсері (32 - агонистке қарағанда шамалы, кеш әсер етеді.Айқын әсер көрсететін комбинирленген дәрі беродуал. Оның құрамына р2 - адренорецептор қоздырғышы фенотерол және М -холинолитик атровент кіреді. Барлық аталған дәрілер аэрозольды ингаляция түрінде қолданылады. Әдетте ұстаманы басу үшін дәрімен 1-2 рет тыныс алса жеткілікті. Арнайы құрал -небулайзер (ағылшын. nebule - тұман ,бұлт)- дәрілік затты ұсақ дисперсті бөлшектер жасайды. Комплект небулайзердің өзінен және компрессордан тұрады, ол 4 л/мин ағымды жасайды, ол бөлшек өлшемін 2-5 мкм теңейді. Қазіргі кезде небулайзерді жедел көмекте қолданады; ол бронх демікпесінің ауыр түрін емдеуге көмектеседі. Небулайзерді қолдану көрсетілген дәрілік заттар ронхтардың дистальды бөлігінде керекті концентрациясын алуға және дәрілердің қолайсыз жайылмалы әсерінен сақтайды. Егер небулайзерді қолдануға мүмкіндік болмаса немесе әсер етпесе метилксантин қолданған жөн, негізгі өкілі-эуфиллин. Эуфиллин- теофиллин (80%) этилендиаминмен (20%) қоспасы. Дәрінің айқын бронх кеңейту әсері бар, соған байланысты ол негізгі дәрі болып табылады. Эуфиллиннің бронх кеңейту әсері бронхтың тегіс бұлшық етіне тікелей әсері ғана емес, сонымен қатар адренореактивті қүрылымның эндогенді катехоламиндерге сезімталдығына да байланысты. Бронхдемікпелік статусты басу үшін көк тамырға асықпай 10-15 мл 2,4% эуфиллин ерітіндісін (5-6 мг/кг дене салмағына) глюкозаның 10-20 мл 5% бірге 4-6 ерітіндісімен енгізіледі. Эуфиллиннің тәуліктік мөлшері 1,5-2 г. Ауруханаға дейінгі кезеңде гепаринді 5000 бірлікте берген жөн, тәуліктік мөлшері 20000 бірліктен аспауы керек.
Бронхтардың қабынуын және ісінуіи азайтуға арналған дәрілер ретінде негізінде глюкокортикоидты гормондарды колданады, ол ісінуге және бронх тарылуына қарсы әсер етеді. Әсер ету механизмі антигистаминді және антигиалуронидазды әсермен, антидене өндіруді азайту, Р2-адренореактивті структураның катехоламиндерге және бронхтың тегіс бұлшық еттерін босататын әсеріне байланысты. Демікпе статусы - глюкокортикоидтарды қолдануға тікелей көрсеткіш, бұл кезде жай қарсы көрсеткіштер (қант диабеті, ойык жара ауруы) ескерілмейді. Демікпелік статустың 1 дәрежесінде преднизолон мөлшері 30 мг кем болмауы керек, 2 дәрежеде-60 мг, 3 дәрежеде -60 - 90 мг. Преднизолонның жалпы дозасы 10 мг-кг/тәулігіне. Осы мөлшермен басқа глюкокортикоидты гормондар қолдануға да болады. Протеолитикалық фермент ингибиторлары, кан жүйесінің кинин-калликреин активтілігінің төмендеуіне байланысты бронхтардың шырышты кабатының ісінуін төмендетеді Демікпе статусы бар науқастарға контрикал тағайындалады, тәуліктік дозасы 1000 Б/ кг, тәуліктік дозаны 4 бөлікке бөледі, әр бөлігін 250 мл натрий хлоридиың изотоникалық ерітндісне немесе 5% -глюкоза ерітіндісіне езіп, көк тамырға тамшылатып енгізеді. Бұндай емді ауруханаға дейінгі кезеңде жасайды. Ісінуді төмендетуге гепарин өзінің антигистаминді әсерімен әсер етеді. Бұрын антигистаминді препараттар колданған - димедрол, пипольфен, супрастин, казіргі кезде қолданбайды, себебі олар қақырықты қоюлатып, оның бөлінуін қиындатады.Демікпе статусын комплексті емдеуде тікелей аллергиялық реакцияның медиаторларының антогонистері қолданылады. Трахеобронхиальды ағаш санациясы - өте маңызды әсіресе ауруханаға дейінгі сатыда. Мұндай ауруы бар науқастар сұйықтықты көп жоғалтатындығын (ентікпе), дегидратация жағдайында болатындығын ұмытпауымыз керек. Қақырығы қоюланады, ұсақ бронхтарды бітеп, қиын бөлінеді. Регидратация-трахеоброхиальды ағаш санациясын жеңілдетуге қолданылатын бірінші іс-шара.Су балансын қалпына келтіру, қан айналымын жақсарту үшін және қақырықты сұйылту үшін науқастарға тәулігіне 3-4 л, негізінде 5% глюкоза ерітіндісі к/т тамшылатып енгізіледі. Осындай регидратациялық емді ауруханаға дейінгі этапта полиглюкин немесе реополиглюкин қолдану арқылы ерте бастаған жөн. Қақырықты сұйылту үшін - протеолитикалық ферменттер қолданылмайды (кейбір авторлар қолданады) - трипсин, химотрипсин себебі олар аллергиялық реакцияның белсенділігінен болған бронхоспазмды күшейтуі мүмкін. ....