Өкпенің қатерлі ісігі

Өкпенің қатерлі ісігі.
Соңғы он жылдықта көптеген мемлекеттерде өкпенің қатерлі ісігімен науқастану саны күрт жоғарылауда . Әлемнің 35 мемлекетінде өкпе ргы өлім саны жағынан бірінші орында. АҚШ-та әрбір жылда өкпе рагынан қайтыс болғандар 140-мың немесе барлық өлімдердің 6% құрайды.
Барлық науқастардың 25пайызынан жоғарысын 50-60 жас аралығында жиі кездеседі.


Этиология.
өкпе рагын 80% жағдайда тудыратын негізгі фактор шылым шегу. Сонымен қатар асбестаз, автомобильдердің және өндіріс кәсіп-орындардың қалдықтарымен ауаны ластауы да аурудың дамыту факторы болып табылады. Шылым түтінінде жәнесмоланың құрамында спектрлі тлдау көмегімен 50-ге жуық канцерогендер табылған. Олардың ішіндегі ең зияндылары жартылай ыдырау уақыты ұзақ полонийдің (210 Ро) радиоактивті изотобы, нитрозаминдер (диметил және диэтилнитрозаминдер) бензпирендер болып табылады. Шылымдардың фильтрлері канцерогендердің өкпеге түспеуін қамтамасыз ете алмайды. Пассивті шеккіштер қатарына үнемі шылым шегілетін бөлмеде еріксіз дем алатын адамдар жатады.(жанұя мүшелері, қызметтестер). Шылым түтінің әсеріне түспейтін адамдармен өкпе рагымен жиі ауырады. Ұзақ және көп шылым шегетіндерде (күніне 1 қораптан артық) өкпе шекпейтіндерден 10,8 есе жиі кездеседі. жасөспірім кезденбасталған шылым шеккіштерде өкпе рагы 52 рет жиі (12-14жас). Канцерогендердің ең көп мөлшері темекіні соңына дейін шеккенде өкпеге түседі.
Канцерогендік әсері бар заттарға сонымен қатар мұндй және оның өнімдері жанғанда түзілетін, радиоактивті кеніштер немесе кобальт(Со), никель (Ni), мышьяк (As), асбест жатады. Бұл заттардың организмде ұсталып, өкпе мен бронхтардың эпителиінің ДНК-сына әсер етіп, оларда мутагенді өзгерістер шақырып қалыпты жасушаларды ісік жасушаларына айналдырады. Организмде қалыпты жасуша ісік жасушаға айналуына сыртқы , ішкі факторлар әсер етеді. Шылым шеккіштердің созылмалы бронхиті кірпікшелі эпителийдің метаплазиясына жағдай жасайды.
Өкпе рагы - өлімге әкелетін ауру. Клиникалық белгілерінің көрінген 75 пайызға жуық науқастар инкурабельді болып келеді. Болжамы қолайлы болады, егер клиникалық көрінісі ұзаққа созылмаса (3 айға ) дейін . егер айқын белгілері 9 айдан көп созылса, болжамы соғұрлым нашарлайды. өкпе рагы ауырғаннан кейін 1 жыл ішінде қойса, 20 пайыз науқас тірі қалады, 5 жылөтіп кетсе небәрі 8 пайыз.

Патанатомия.
Бақылаудың 95-пайызынан көп жағдайларда өкпе рагы брохтар мен бронх бездерінің эпителийінен дамығанын дәлелдеген. Сондықтан бронхтар рагы деп айтқан дұрыс. Орналасуына қарай орталық (негізгі бөлік немесе сегмент бронхынан шыққан) және шеткі (ұсақтау бронхтардан шыққан) деп екіге бөлінеді.
Шамамен 60 пайыз ісіктер өкпенің жоғарғы бөлігінен өседі. Жиі орталық рак анықталады. Макроскопиялық түрі бойынша орталық ісіктерді эндобронхиалды (экзофитті және эндофитті) деп бөледі. Ісіктер ерте сатыларда түйіндақ (бляшка) немесе полип тәрізді өсінді ретінде бронхтың шырыштықабатында пайда болады. әрі қарай ісік бронх қуысына яғни экзофитті, бронх қабырғасына, сіңбеленіп эндофитті перибронхиальды тінге, шеміршек сақиналар арасына өсуі мүмкін.

Шеткі (перифериялық) ісіктің 4 түрі бар.
1. бөліктер ішілік түйін.
2. субплевралық түйін (сонымен қатар, өкпенің төбесінің рагы немесе Панкоста рагы.
3. қуысты форма.
4. милиарлы және диффуздытүрлері.
Сонымен қатар медиастинальді ракты ажыратады, ол өкпедегі кішкентай ісіктің өте тез лимфа түйіндеріне (кеуде аралығына) метастаздың болуын сипаттайды. Дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымының ұсынысы бойынша (1982 жылы Н.А. Краевскийдің бірнеше өзгертуімен ) рактың гистологиялық құрылысына қарай келесі түрлері мәлім.
1. жалпақ жасушалы рак.
А) жоғары дифференцирленген.
Б)орташа (әлсіз) дифференцирленген.
В)аз дифференцирленген.
2. ұсақ жасушалы рак.
3.аденокарцинома.
а)жоғары дифференцирленген(бронхоальвеолярлы)
б)безді-солидті.
в)төмен дифференцирленген.
4.Ірі жасушалы рак.
А)ашық жасушалы.
Ісіктің әр бөлігінде гистологиялық құрылысы әр түрлі болуы мүмкін. Оларды диморфты(екі түрліісік жасушалы) триморфты (үш түлі ісік жасушалы) ісіктер.
Обырлардың морфологиялық белгілері бойынша мұқият қарастыру, олардың клиникалық көріністері мен ауру болжамы, оптимальды ем тағайындау ерекшеліктеріне байланысты.
Қатерлі ісіктердің өсу қарқыны гистологиялық құрамы мен дифференциация дәрежесіне байланысты. Обырдың пайда болуынан диаметрінің 1 сантиметрге жетуі үшін , ұсақ жасушалы обырда 2,4 жыл, аденокарциномада 7,2 жыл, жалпақ жасушалыда 13,2 жыл қажет.
Ісікті үрдістердің даму сатысын TNM жүйесі бойынша анықтайды.
Т-біріншілік ісік
N-аймақтық лимфа түйіндері
M-шеткі метастаздар.


TNM жүйесі бойынша халықаралық өкпе рагының жіктелуі. (1997ж)
Т-біріншілік ісік.
Тх-біріншілік ісікті бағалауға мәліметтердің жетіспеуі немесе ісік тек қақырықта , бронхтардың шайындысында жасушаларын табуға болады, бірақ визуализация, бронхоскопия әдістерімен олар анықталмайды.
Тх – б3р3нш3л3к 3с3к анықталмайды.
Тis – преинвазивті карцинома
Т1 – диаметрі 3 сантиметрден аспайтын ісік, өкпе тінімен немесе висцеральді плеврамен шектелген. Бөліктікбронхтан проксимальды инвазия бронхоскопия кезінде көрінбейді(негізгі бронх зақымдалмаған). Егер ісіктің инфильтративті өсуі бронх қабырғасымен шектеліп, мөлшері мен беті әр түрлі болса, басты бронхқа таралса Т1 сияқты жіктеледі.

Т2 –ісік диаметрі 3 сантиметрден артық, не мөлшері әр түрлі, плевраның висцеральды қабатына өскен немесе ателектазбен бірге жүретін, өкпенің түбіне таралған, бірақ барлық өкпені алмайтын. Бронхоскопия мәліметі бойынша ісіктің проксимальды жиегі кеңірдек 2 сантиметрге дейін дисталды орналасқан.
Т3-ісік мөлшері әртүрлі, кеуде қабырғасына (жоғары жүлге ісігін қосқанда) диафрагмаға, кеудеаралық плевраға, перикардқа тікелей өтіп кеткен, немесе коринға 2 сантиметр жетпеген, бірақ ісіктік үрдіске корина кірмеген, немесе ісік ателектазбен қосарланған, не бүкіл өкпенің обструктивті пневмониямен қосарланған. Т4- ісік мөлшері әртүрлі, кеудеаралыққа, жүреккеү ірі қан тамырларға, кеңірдекке, өңешке, омыртқа денелеріне, коринаға тікелей өтіп кеткен, немесе плевралық төмпешікті ісік.
Өкпе рагымен қосарланатын плевра төмпешігі ісікпен шақырылған.

N-аймақтық лимфа түйіндері.

Nx-аймақтық лимфа түйіндерін бағалауға мәліметтер жеткіліксіз.
Nо-регионарлы лимфа түйіндерінің метастазды зақымдалу белгілері жоқ.
N1-зақымдалғанбөліктің өкпе түбі лимфа түйіндерінің немесе перибронхиалды лимфа түйіндерінің бүлінгені байқалады, оған қоса ісіктің тікелей лимфа түйіндеріне өтуібайқалады.
N2-бифуркациядағы немесе зақымдалған жақтың кеудеаралық лимфа түйіндерінің зақымдалуы.
N3-кеудеаралық немесе қарама-қарсы жақтың өкпенің түбі лимфа түйіндерінің іргелес немесе бұғана үсті лимфа түйіндері зақымдалған жақтағы немесе қарама-қарсы жақтағы бүлінген болып табылады.
М – шеткері метастаздар.
Мх-шеткері метастаздарды анықтауға мәліметтер жеткіліксіз.
Мо-шеткері метастаздар белгісі жоқ.
М1-шеткері метастаздар бар.
М2-категориясы метастаздардың орналасуы бойынша табылған ағзаны, мүшені көрсту арқылы толықтырылуы мүмкін.

Рактың нақты сатысын тек операция кезінде және алынған материалды гистологиялық зерттегенде анықталады.
1956 жылдан бері Ресейде мына клиникалық жіктелуді қолданылады.
өкпе рагы кезіндегі өзгерістер сипаттамасы. Клиникалық жіктеу
халықаралық
жіктеу.
1. ісік диаметрі 3см-ге дейін, лимфа түіндеріне метастаз жоқ.
2. ісік диаметрі 3,1-5см бөліктік лимфа түйіндеріне және түбтік лимфа түйіндеріне метастаз бар.
3. ісік 5,1см-ден үлкен, аралықанатомиялық түзілістерге өсе алады, көптеген кеудеаралық метастаз бар.
4. ісік мөлшері үлкен,көршілес ағзаларға өскен,метастаз бар,өз жағымен қарама-қарсы жақтың кеудеаралық лимфа түіндерінде,мүшелерге гемотогенді метастаз.
І-саты
ІІ-саты.
ІІІ-саты.
IV-саты.
T1 No Mo
T1 No Mo
T2 No Mo
T2 N1 M2
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3No Mo
T3 N1 Mo
T3 N2 Mo
T4 N1 Mo
T4N2 Mo
T4N2M1lym
T4N2M1 ple
T4N2M1oth
өкпе ісігіне қосарланатын асқынулары бойынша асқынған және асқынбаған түрлері ажыратылады.
Асқынғандар-ателектазбен,пневмониямен, плевритпен т.б. ....